نموذج الإحالةDownload Referral Form
تاريخ الإحالة*
الوقت
اسم المريض*
العمر
رقم الهاتف*
أخر دورة شهرية
التاريخ المتوقع للولادة
عدد مرات الحمل عدد مرات الحمل*012345678910
التكافؤ التكافؤ*012345678910
سي جي إيه الحالي*
حالة طبيةما قبل الحملأخرى
سكري الحملالنوع الأولالنوع الثاني
ارتفاع ضغط الدم المزمنمقدمة ألرتعاج
شاشة الثلث الأولالتشريح المجهريالتعرض للتخديرشاشة مصل الأمهات الإيجابيةالحمل المتعددمكان المشيمة / حالة غير طبيعيةزيادة السائل الأمينوسينقص السائل الأمينوسياستبعاد الحالات الشاذةالموجات فوق الصوتية غير طبيعيةفحص السائل الأمنيوسيالملف البيوفيزيائيالحجم <التواريخالحجم> التواريخالسمنة المرضيةأخرى
سن الأم المتقدمةالتعرض للتخديرشاشة مصل الأمهات الإيجابيةشذوذ الجنينحالة الطفل السابقتاريخ الأسرة فيالاجهاض المتعددأخرى
إضافة تعليق
إحالة اسم الطبيب رقم الرخصة التوقيع التاريخ الوقت مرفق الإحالة
ارفاق السيرة الذاتية
أنواع الملفات المسموح بها pdf | doc | docx أقصى حجم للملف 5 ميجابايت
+97167411031
Mother and Fetuses Medical Center
458 Wasit Street, Al Azra,
Sharjah.
info@motherfetus.com
